介護保険に関する各種様式ダウンロードページ

介護保険に関する各種様式のダウンロードができます。

要介護認定・要支援認定(更新)申請書(WORD:62.5KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:61KB)

認定調査・特記事項様式(WORD:53.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:82.5KB)

要介護認定等に係る個人情報提供申請書(事業者用)(WORD:43.5KB)

被保険者証等再交付申請書(RTF:101.4KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(RTF:218.6KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(記載例)(RTF:238.6KB)

介護保険軽度者に係る福祉用具貸与確認申請書(EXCEL:44.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(EXCEL:21.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:23KB)

福祉用具購入費受領委任払い同意書(WORD:15.7KB)

福祉用具購入費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.5KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:28KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:30KB)

相続人代表者届出書(福祉用具)(EXCEL:29.5KB)

住宅改修費支給申請書(償還払用)(EXCEL:20.2KB)

住宅改修費事前申請書(受領委任払い用)(WORD:21.3KB)

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:24.8KB)

住宅改修が必要な理由書(EXCEL:77.5KB)

住宅改修の承諾書(EXCEL:26.5KB)

同意書(住宅改修費用)(WORD:19.2KB)

住宅改修費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.6KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:29KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:30.5KB)

相続人代表者届出書(住宅改修)(EXCEL:29.5KB)

過誤申立依頼書(EXCEL:11.5KB)

過誤申立依頼書(記入例)(PDF:45.7KB)

事故等報告書(WORD:47KB)

介護保険基準収入額適用申請書(WORD:28.5KB)

障害者控除対象者認定申請書(令和元年分所得申告用)(WORD:41.5KB)

おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書・申出書(EXCEL:36.5KB)

介護サービス利用料免除・還付申請様式(東日本大震災関連)(EXCEL:84.2KB)

事業所の届出

指定申請・指定更新

指定申請書(認知症対応型共同生活介護・地域密着型通所介護)(RTF:144.7KB)

指定申請書(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:98.4KB)

指定更新申請書(認知症対応型共同生活介護・地域密着型通所介護)(RTF:146.2KB)

指定更新申請書(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:122.1KB)

付表・添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(WORD:59.5KB)

付表・添付書類一覧・別紙(二単位目以降)(地域密着型通所介護)(EXCEL:47.7KB)

付表・添付書類一覧(居宅介護支援事業所)(EXCEL:27.5KB)

付表・添付書類一覧(介護予防支援事業所)(WORD:36.5KB)

参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共通)(EXCEL:42.5KB)

参考様式)開設者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)管理者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)計画作成担当者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)平面図(共通)(EXCEL:25KB)

参考様式)設備等一覧表(共通)(WORD:16.9KB)

参考様式)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(共通)(WORD:16.1KB)

参考様式)誓約書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:53KB)

参考様式)誓約書(地域密着型通所介護)(WORD:41.5KB)

参考様式)誓約書(居宅介護支援事業所)(WORD:19.7KB)

参考様式)誓約書(介護予防支援事業所)(WORD:36.5KB)

参考様式)介護支援専門員一覧(認知症対応型共同生活介護・居宅介護支援事業所)(EXCEL:14.8KB)

参考様式)管理者及び計画作成担当者一覧(認知症対応型共同生活介護)(WORD:61.5KB)

変更届

変更届(認知症対応型共同生活介護・地域密着型通所介護)(RTF:82.1KB)

変更届(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:79KB)

変更届に係る添付書類一覧(共通)(WORD:26.6KB)

介護報酬

※地域密着型通所介護事業所対象のADL維持等加算関係は、「業務管理体制」の下欄にありますので、そちらを参照願います。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:44.5KB)

介護報酬体制状況等一覧表(EXCEL:1.8MB)

加算チェック表及び誓約書(認知症対応型共同生活介護)(EXCEL:126KB)

加算チェック表及び誓約書(地域密着型通所介護)(EXCEL:138.5KB)

加算チェック表及び誓約書(居宅介護支援事業所)(EXCEL:35KB)

廃止・休止届

廃止・休止届(共通)(RTF:59KB)

再開届

再開届(RTF:51.8KB)

業務管理体制

新規・区分変更(RTF:123.7KB)

変更届(RTF:64KB)

ADL維持等加算の届出について

ADL維持等加算は、(地域密着型)通所介護事業所において、自立支援・重度化防止の観点から、一定期間内に当該事業所を利用した者のうち、ADL(日常生活動作)の維持または改善の度合いが一定の水準を超えた場合を評価するものとして、平成30年度介護報酬の改正により創設されました。

要件等の詳細については、報酬告示及び事務処理手順等をご確認ください。

「ADL維持等加算に関する事務処理手順及び様式例について」の公布について(PDF:409.7KB)

平成30 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)(PDF:438.2KB)

平成30 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.4)(PDF:502.8KB)

ADL維持等加算算定要件適合・不適合事業所一覧表(PDF:309.7KB)

対象事業所

地域密着型通所介護事業所

ADL維持等加算の算定対象事業所

町内では、平成31年度における算定対象事業所はありません。

算定までの流れ

加算の算定に際して、以下の手順により長寿福祉課まで届出等を行ってください。

(注意)加算の要件を満たしていても、「申出の有無の届出」および「算定の届出」の両方の届出を行っていないと算定できません.。

※平成32年度の算定を希望する場合は、平成31年1月~12月が評価対象期間となるので、1月の利用者のADL値を測定し厚生労働省へ提出していなければ、平成32年度の算定要件を満たす提出とならないのでご注意下さい。

 

1 「ADL維持等加算(申出)の有無」の届出

提出期限
加算を算定しようとする前年度の7月末まで。

(注意)申し出た年においては、申出の日の属する月から同年12月までの期間を評価対象期間とするため、評価対象利用開始月から起算して6か月を確保するためには、7月までに申出を行う必要があります。

※7月に届け出た場合、7月の利用者のADL値を測定し、厚生労働省へ提出しなければ、平成32年度の算定要件を満たす提出とならないのでご注意下さい。

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:64.5KB)

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表(EXCEL:64.5KB)

留意事項
届出を行った翌年度以降に引き続き算定を希望する場合にその旨の再度の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にはその旨の届出が必要となります。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」による「異動(予定)年月日」は、届出日の属する月の1日としてください。

 

2 国保連合会の判定

国保連合会において、給付実績により適合の可否を判定し、町に結果が送付されます。(2月下旬)
町において、国保連合会の判定結果を各地域密着型通所介護事業所に通知します。(3月上旬)

3 「ADL維持等加算」の算定に係る届出

提出期限
加算を算定しようとする前年度の3月15日まで。

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:64.5KB)

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表(EXCEL:64.5KB)

ADL維持等加算に係る届出書(EXCEL:26KB)

留意事項
算定を希望する場合は、年度ごとに再度の届出が必要です。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」による「異動(予定)年月日」は、4月1日としてください

 

4 算定事業所の決定

町において、事業所から提出された「ADL維持等加算に係る届出書」により要件を確認し、加算対象事業所を決定し 、算定の可否を事業所に通知します。また、加算の算定対象事業所は、本ページに掲載します。(3月下旬予定)

 

関連リンク

PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Reader が必要です。

Excelファイルをご覧いただくためには、Excel Viewer が必要です。

Wordファイルをご覧いただくためには、Word Viewer が必要です。

お問い合わせ先
保健福祉部 長寿福祉課

〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
代表電話番号: 029-292-1111
内線:126,127,128
直通電話番号:029-291-8407

メールでのお問い合わせはこちら

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。