介護保険に関する各種様式ダウンロードページ

介護保険に関する各種様式のダウンロードができます。

要介護認定・要支援認定(更新)申請書(WORD:62.5KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:61KB)

認定調査・特記事項様式(WORD:53.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:82.5KB)

※介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は6 行下に掲載しております。

要介護認定等に係る個人情報提供申請書(事業者用)(WORD:43.5KB)

被保険者証等再交付申請書(RTF:101.4KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(RTF:218.6KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(記載例)(RTF:238.6KB)

介護保険軽度者に係る福祉用具貸与確認申請書(EXCEL:44.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(EXCEL:21.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:47.7KB)

福祉用具購入福祉費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:23.3KB)

福祉用具購入費受領委任払い同意書(WORD:15.7KB)

福祉用具購入費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.5KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:28KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:30KB)

相続人代表者届出書(福祉用具)(EXCEL:29.5KB)

住宅改修費支給申請書(償還払用)(EXCEL:20.2KB)

住宅改修費事前申請書(受領委任払い用)(RTF:159.5KB)

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:25.5KB)

住宅改修が必要な理由書(EXCEL:77.5KB)

住宅改修の承諾書(EXCEL:26.5KB)

同意書(住宅改修費用)(WORD:19.2KB)

住宅改修費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.6KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:29KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:30.5KB)

相続人代表者届出書(住宅改修)(EXCEL:29.5KB)

過誤申立依頼書(EXCEL:11.5KB)

過誤申立依頼書(記入例)(PDF:45.7KB)

事故等報告書(WORD:47KB)

介護保険基準収入額適用申請書(WORD:28.5KB)

障害者控除対象者認定申請書(令和元年分所得申告用)(WORD:41.5KB)

おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書・申出書(EXCEL:36.5KB)

介護サービス利用料免除・還付申請様式(東日本大震災関連)(EXCEL:84.2KB)

事業所の届出

指定申請・指定更新

1 事業の開設にあたって

○ 介護保険制度における指定事業者は、法令の規定に沿った適正な事業運 営が求められるため、事業開始にあたっては、●茨城町指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例(平成30年3月26日条例第21号)、●茨城町指定地域密着型サービスの事業に関する基準を定める条例(平成25年3月27日条例第7号)、●茨城町指定地域密着型介護予防サービスの事業に関する基準を定める条例(平成25年3月27日条例第8号)、関係法令・通知等の内容を十分に理解していただくことが重要です。事業を計画される際には上記の本町条例のほか、介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り組まれるようお願いします。

※ 上記の本町条例は、「7  関連条例」を参照願います。
※ 介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については,一般の書籍やインターネット(厚生労働省ホームページhttp://www.mhlw.go.jp/)等を御参照ください。

※ 共生型サービス(本町の指定権限は共生型地域密着型通所介護のみ)は、事業に関する基準については上記●茨城町指定地域密着型介護サービスの事業に関する基準を定める条例を参照願います。


○全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人福祉医療機構が運営する福祉,保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」(http://www.wam.go.jp/)でも提供されていますのでご参照ください。

 

2 指定日等

○ 事業所・施設の指定は、月1回、毎月1日付けの指定となります。
○ 申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日が提出期限となります。(ただし、前々月の末日が土、日又は祝日のときは、直前の開庁日とします。)
○ 申請書に不備等があった場合や提出期限までに補正が完了していないものは、受付けできませんので、日程に余裕をもって早めの相談・申請が必要です。
特に建物の新築・改築・改装については、建築図面が出来上がった段階でご相談ください。

 

3 申請について

○ 指定申請や更新申請に必要な書類はサービスごとに異なります。指定申請・各種申請の事前相談は、あらかじめ電話で予約の上おいでください。
受付(相談)時間 → 午前 9:00~12:00 午後 1:00~5:00
茨城町 長寿福祉課 給付担当(茨城町役場1階) 電話番号 029-291-8407

※ 提出方法

新規指定:

事前説明等を含め一度は対面の機会を作っていただくことを基本とします。

更新申請・変更届:

事業所各位の負担軽減のため郵送・電子メール等による提出を原則としますが、持参希望の場合ももちろん受付いたします。

 

4 指定申請について

○ 人員、設備基準等について
申請書類の提出時点で、指定時には、条例で定める人員基準・設備基準等を満たしていることが確実と見込まれる必要があります。
○ 開設するサービス、種類、規模によって、都市計画法、建築基準法、消防法などの届出等が必要になる場合があります。事前に関係部署に相談してください。
○ 開設にあたり、建物の建築又は改修等の工事を伴う場合は、施設の設計図面等により当課に事前相談を行い、設備基準に合致しているか確認してから着工してください。
○ 申請にあたって、定款の変更や法人登記、従業者との雇用契約書や資格証など多くの書類が必要となります。添付書類一覧等に沿って点検・確認の上、申請書を作成してください。

 

5 更新申請について

○ 指定の効力には有効期間(6年)が設けられています。有効期間が満了するまでに更新の申請を行う必要があります。
○ 更新申請にあたっては、指定申請と同様の申請書類を提出することとなります。また、事業の運営実績(従業者の配置状況や施設の利用状況)等についても基準に合致している必要があります。

 

※確認が必要な他法(代表的な例)

建築基準法関係

(新築等の場合)

 自己所有、賃貸を問わず建築基準法に基づく建築確認及び検査済証の交付を受けたものであること

(改修等の場合)

 建築基準法の手続き(用途変更等)を確認し、手続きが必要な場合、完了したものであること

消防法関係

 ・新築・改修等される建物について、消防署と消防施設・避難設備等について、協議調整したものであること
 ・消防用設備等検査済証の交付を受けたものであること
 ・防火管理者選任届出書、消防計画作成届出書が受理されていること

その他

 ・食品衛生法に基づく営業許可(食事の提供を委託した場合)
 ・建物の登記事項証明書

  

6 指定後の留意点

指定後の届出等について(WORD:29.9KB)

7  関連条例

 

茨城町指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例(平成30年3月26日条例第21号)(RTF:232.7KB)

茨城町指定地域密着型サービスの事業に関する基準を定める条例(平成25年3月27日条例第7号)(RTF:2.1MB)

茨城町指定地域密着型介護予防サービスの事業に関する基準を定める条例(平成25年3月27日条例第8号)(RTF:770KB)

8 各種様式

指定(更新)申請

指定申請書(認知症対応型共同生活介護・(共生型)地域密着型通所介護)(RTF:144.7KB)

指定申請書(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:98.4KB)

指定更新申請書(認知症対応型共同生活介護・(共生型)地域密着型通所介護)(RTF:146.2KB)

指定更新申請書(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:122.1KB)

付表・添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(WORD:59.5KB)

付表・別紙1(2単位目以降)・添付書類一覧((共生型)地域密着型通所介護)(EXCEL:48.6KB)

付表・添付書類一覧(居宅介護支援事業所)(EXCEL:27.3KB)

付表・添付書類一覧(介護支援事業所)(WORD:36.5KB)

参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共通)(EXCEL:42.5KB)

※地域密着型通所介護用は2行下にありますので、そちらをお使いください。

参考様式)開設者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(EXCEL:34.3KB)

参考様式)管理者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)計画作成担当者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:39KB)

参考様式)平面図(共通)(EXCEL:25KB)

参考様式)設備等一覧表(共通)(WORD:16.9KB)

参考様式)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(共通)(WORD:16.1KB)

参考様式)誓約書(認知症対応型共同生活介護)(WORD:53KB)

参考様式)誓約書(地域密着型通所介護)(WORD:41.5KB)

参考様式)誓約書(居宅介護支援事業所)(WORD:19.7KB)

参考様式)誓約書(介護予防支援事業所)(WORD:36.5KB)

参考様式)介護支援専門員一覧(認知症対応型共同生活介護・居宅介護支援事業所)(EXCEL:14.8KB)

参考様式)管理者及び計画作成担当者一覧(認知症対応型共同生活介護)(WORD:61.5KB)

様式)施設等との連携体制及び支援の体制の概要(共生型地域密着型通所介護)(WORD:14KB)

変更届

変更届(認知症対応型共同生活介護・地域密着型通所介護)(RTF:82.1KB)

変更届(居宅介護支援・介護予防支援事業所)(RTF:79KB)

変更届に係る添付書類一覧(共通)(WORD:26.6KB)

介護報酬

※地域密着型通所介護事業所対象のADL維持等加算関係は、「業務管理体制」の下欄にありますので、そちらを参照願います。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:44.5KB)

介護報酬体制状況等一覧表(EXCEL:1.8MB)

加算チェック表及び誓約書(認知症対応型共同生活介護)(EXCEL:126KB)

加算チェック表及び誓約書(地域密着型通所介護)(EXCEL:138.5KB)

加算チェック表及び誓約書(居宅介護支援事業所)(EXCEL:35KB)

※特定事業所加算(居宅介護支援事業所)遵守記録様式

特定事業所加算を算定する場合、毎月、遵守記録を取り、保存することが必要です。下記は参考様式のため任意でも必要項目が整備されていれば構いません。

(参考様式)特定事業所加算遵守記録(EXCEL:16.7KB)

廃止・休止届

廃止・休止届(共通)(RTF:59KB)

再開届

再開届(共通)(RTF:51.8KB)

業務管理体制

新規・区分変更(RTF:123.7KB)

変更届(RTF:64KB)

ADL維持等加算の届出について

ADL維持等加算は、(地域密着型)通所介護事業所において、自立支援・重度化防止の観点から、一定期間内に当該事業所を利用した者のうち、ADL(日常生活動作)の維持または改善の度合いが一定の水準を超えた場合を評価するものとして、平成30年度介護報酬の改正により創設されました。

要件等の詳細については、報酬告示及び事務処理手順等をご確認ください。

「ADL維持等加算に関する事務処理手順及び様式例について」の公布について(PDF:409.7KB)

平成30 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)(PDF:438.2KB)

平成30 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.4)(PDF:502.8KB)

ADL維持等加算算定要件適合・不適合事業所一覧表(PDF:309.7KB)

対象事業所

地域密着型通所介護事業所

ADL維持等加算の算定対象事業所

町内では、平成31年度における算定対象事業所はありません。

算定までの流れ

加算の算定に際して、以下の手順により長寿福祉課まで届出等を行ってください。

(注意)加算の要件を満たしていても、「申出の有無の届出」および「算定の届出」の両方の届出を行っていないと算定できません.。

※平成32年度の算定を希望する場合は、平成31年1月~12月が評価対象期間となるので、1月の利用者のADL値を測定し厚生労働省へ提出していなければ、平成32年度の算定要件を満たす提出とならないのでご注意下さい。

 

1 「ADL維持等加算(申出)の有無」の届出

提出期限
加算を算定しようとする前年度の7月末まで。

(注意)申し出た年においては、申出の日の属する月から同年12月までの期間を評価対象期間とするため、評価対象利用開始月から起算して6か月を確保するためには、7月までに申出を行う必要があります。

※7月に届け出た場合、7月の利用者のADL値を測定し、厚生労働省へ提出しなければ、平成32年度の算定要件を満たす提出とならないのでご注意下さい。

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:64.5KB)

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表(EXCEL:64.5KB)

留意事項
届出を行った翌年度以降に引き続き算定を希望する場合にその旨の再度の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にはその旨の届出が必要となります。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」による「異動(予定)年月日」は、届出日の属する月の1日としてください。

 

2 国保連合会の判定

国保連合会において、給付実績により適合の可否を判定し、町に結果が送付されます。(2月下旬)
町において、国保連合会の判定結果を各地域密着型通所介護事業所に通知します。(3月上旬)

3 「ADL維持等加算」の算定に係る届出

提出期限
加算を算定しようとする前年度の3月15日まで。

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:64.5KB)

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表(EXCEL:64.5KB)

ADL維持等加算に係る届出書(EXCEL:26KB)

留意事項
算定を希望する場合は、年度ごとに再度の届出が必要です。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」による「異動(予定)年月日」は、4月1日としてください

 

4 算定事業所の決定

町において、事業所から提出された「ADL維持等加算に係る届出書」により要件を確認し、加算対象事業所を決定し 、算定の可否を事業所に通知します。また、加算の算定対象事業所は、本ページに掲載します。(3月下旬予定)

 

※令和2年度の算定事業所は下記のとおりです。

デイサービスヘルサ(住所:水戸市米沢町82-3  電話番号029-304-6020)

実地指導の実施について

適正な事業所運営が図られるよう,「介護保険施設等の指導監督について」(国通知)及び「茨城町介護サービス等事業者等指導要綱」等に基づき,介護サービス事業者の事業所において,「運営指導」及び「報酬請求指導」を実施しています(介護保険法第24条等)。

 

1  実施回数

指定更新(6年)までに,1回以上

 

2  選定条件

○  定期的な実地指導

新規指定事業所,実地指導サイクルが到来する事業所等について実施

○  随時の実地指導

問題があると疑われる事業所を選定し実施

 

3  指導結果

「改善状況報告書」の提出及び「介護報酬返還(過誤調整)」等の措置をとる。

※ 著しい法令等違反がある場合は「監査」へ移行

 

4  実地指導の流れ

 〇 実施通知発送(1か月半~2か月前頃)

〇 事業所における事前準備

事前提出書類(自己点検シート・従業者の勤務表等)の作成等

〇 提出(実地指導日の1か月前までに)

 

5  実地指導当日

 巡視,事前提出書類等に基づく確認,指導

 

6  指導結果の通知等

「口頭指摘」,「文書指摘」,「監査への移行」等,状況に応じ通知

 

7 実地指導後の対応

「改善状況報告書」の提出(「文書指摘」の場合)

 

※ 提出期限は目安として結果通知から1 か月後

※ 書類の補正や返還金の精査(介護報酬の請求誤りによる自主返還の手続 き)は,適正かつ迅速に行い,指摘された事項について,何時までに,どのような改善措置を講じるのかを,「改善状況報告書」に具体的に記載する(なぜ不適切,不適正なこととなっていたのか実地指導当日,説明が不足していた場合は,その理由・経緯も併せて記載する)。

※ 「改善状況報告書」には改善状況がわかる書類を添付する。

※ 返還が生じる場合は,精査のうえ返還見込額(利用者分を含む)も記載する。

※ 「改善状況報告書」の内容が不適切な場合には,補正・再提出を求めたり,追加で実地指導等を行う場合がある。

 

8 事前提出書類

自己点検シート(運営基準等)【認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護】(EXCEL:64.5KB)

自己点検シート(介護報酬)【認知症対応型共同生活介護】(EXCEL:71.5KB)

自己点検シート(介護報酬)【介護予防認知症対応型共同生活介護】(EXCEL:63.5KB)

自己点検シート(運営基準・介護報酬等)【居宅介護支援事業所】(EXCEL:89.5KB)

自己点検シート(介護報酬)【地域密着型通所介護】(EXCEL:68KB)

自己点検シート(運営基準)【地域密着型通所介護】(EXCEL:119KB)

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について

平成30年10月より利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から,訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が下記の基準回数以上のケアプランについて保険者への届出が必要となりますので,下記のとおりご提出をお願いいたします。

 

1 厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護

訪問介護(生活援助中心型サービス)の基準回数(1月あたり)

要介護1 27回

要介護2   34回

要介護3 43回

要介護4 38回

要介護5 31回


※上記の回数には、身体介護に引き続き生活援助が中心である訪問介護を行う場合(生活援助加算)の回数を含みません。

 

2 届出の時期及び期限

利用者の同意を得て交付(作成又は変更※)をした居宅サービス計画により,上記の回数以上の訪問介護を位置付けたものについて、翌月の末日までに届出てください。

※作成又は変更の内容については別紙「訪問介護(生活援中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)」を確認してください。

 

3 提出書類

(1)「訪問介護(生活援中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)」

 (2)居宅サービス計画書「第1表」~「第7表」の写し

※居宅サービス計画書「第1表」は、利用者へ交付し署名があるもの ※居宅介護支援経過「第5表」は、生活援助中心型の訪問介護を位置づけた理由を記載したページのみの提出で可

※用紙のサイズはA4サイズに統一してください

(3)訪問介護計画書の写し

※指定居宅介護支援事業所(介護支援専門員)が訪問介護事業所から提供を受けたもの

 

4 提出方法

郵送も可能です。

 

5 その他

・届出内容について、問い合わせることがあります。

・給付実績により未届であることを確認した場合等には、届出を求めることがあります。

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)(WORD:26KB)

関連リンク

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お問い合わせ先
保健福祉部 長寿福祉課

〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
代表電話番号: 029-292-1111
内線:126,127,128
直通電話番号:029-291-8407

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