介護保険に関する各種様式ダウンロードページ

マイナンバー委任状

マイナンバー委任状(WORD:24.5KB)

介護保険に関する各種様式のダウンロードができます。

要介護認定・要支援認定(更新)申請書(PDF:170.1KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:170.3KB)

認定調査・特記事項様式(WORD:59.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:83.5KB)

要介護認定等に係る個人情報提供申請書(事業者用)(WORD:43.5KB)

被保険者証等再交付申請書(RTF:101.4KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(EXCEL:37.6KB)

介護保険負担限度額申請書・同意書(記入例)(PDF:228.8KB)

介護保険軽度者に係る福祉用具貸与確認申請書(EXCEL:44.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(EXCEL:21.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:23KB)

福祉用具購入費受領委任払い同意書(WORD:15.7KB)

福祉用具購入費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.5KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:23KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:24.5KB)

相続人代表者届出書(福祉用具)(EXCEL:23.5KB)

住宅改修費支給申請書(償還払用)(EXCEL:20.2KB)

住宅改修費事前申請書(受領委任払い用)(WORD:21.3KB)

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(WORD:24.8KB)

住宅改修が必要な理由書(EXCEL:58.5KB)

住宅改修の承諾書(EXCEL:20.5KB)

同意書(住宅改修費用)(WORD:16.6KB)

住宅改修費用額明細書兼確認書(EXCEL:17.5KB)

委任状様式(口座なし)(EXCEL:23KB)

委任状様式(口座あり)(EXCEL:24.5KB)

相続人代表者届出書(住宅改修)(EXCEL:23.5KB)

過誤申立依頼書(EXCEL:11.1KB)

過誤申立依頼書(記入例)(PDF:77.9KB)

事故等報告書(WORD:47KB)

介護保険基準収入額適用申請書(WORD:28.5KB)

障害者控除対象者認定申請書(平成29年分所得申告用)(WORD:41.5KB)

おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書、申出書(WORD:29.5KB)

介護サービス利用料免除・還付申請様式(東日本大震災関連)(EXCEL:83.1KB)

関連リンク

PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Reader が必要です。

Excelファイルをご覧いただくためには、Excel Viewer が必要です。

Wordファイルをご覧いただくためには、Word Viewer が必要です。

お問い合わせ先
保健福祉部 長寿福祉課

〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
代表電話番号: 029-292-1111
内線:126,127
直通電話番号:029-291-8407

メールでのお問い合わせはこちら

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。