予防接種費用償還払(払い戻し)について

茨城町と委託契約をしていない医療機関等で予防接種を希望する場合に、町の助成金額の範囲内で償還払(払い戻し)ができます。

対象

  • 里帰り出産その他やむを得ない理由により、委託契約医療機関で接種できない方
  • かかりつけ医である契約外医療機関で接種することが望ましい方 など

対象の予防接種

定期の予防接種

BCG・4種混合・不活化ポリオ・Hib・小児用肺炎球菌・麻しん風しん混合・子宮頸がん

日本脳炎・2種混合・水痘・B型肝炎・成人用肺炎球菌(定期)・高齢者インフルエンザ

任意の予防接種

小児インフルエンザ・おたふくかぜ・ロタウィルス・成人用肺炎球菌(定期以外)・風しん(成人)

手続き

接種を希望する医療機関等に接種可能か確認後、健康増進課(電話番号240-7134)へご連絡ください。

手続きの流れ

  1. 「予防接種実施依頼書交付申請書」を健康増進課(茨城町総合福祉センターゆうゆう館内1階)に提出してください。

「予防接種実施依頼書交付申請書」(WORD:19KB)

 乳幼児・小学生・中学生・高校生の場合には、母子健康手帳を持参してください。

  1. 「予防接種依頼書」及び「予防接種予診票」の交付をします。
  2. 医療機関に上記2を持参し、予防接種を受け、費用の全額を支払ってください。
    医療機関から、予防接種名の記載のある領収書(同時接種の場合には内訳の分かるもの)を受け取ってください。
  3. 「予防接種費用償還払申請書兼請求書」に次の(1)(2)を添付して、健康増進課へ提出してください。

 

「予防接種費用償還払申請書兼請求書」(WORD:20.5KB)

 (1)接種した医療機関の領収書の原本(接種した予防接種名,同時接種の場合には内訳の分かるもの)

 (2)次のア、イのいずれか1点

 ア 予防接種を受けたことを証明する書類(母子健康手帳、予防接種済証等)

 イ 予診票の原本又は写し

記入例

予防接種実施依頼書交付申請書(記入例)(PDF:106KB)

予防接種費用償還払申請書兼請求書(記入例)(PDF:120.4KB)

お問い合わせ先
保健福祉部 健康増進課

〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1037番地1
代表電話番号:029-292-1111
内線:400,420,421,422,423
直通電話番号:029-240-7134

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