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茨城町トップくらし・手続き緊急災害情報> 新型コロナワクチン接種の各種申請書

新型コロナワクチン接種の各種申請書

新型コロナワクチン接種の各種申請書を掲載します。

以下、閲覧したい項目を選択してください。

接種券発行申請書(4回目接種用)

18歳以上~59歳以下で、基礎疾患を有する方、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方、医療従事者、高齢者施設従事者等の申請書になります。

pdf「申請書:接種券発行申請書(4回目接種用)」(pdf 531 KB)

※4回目用の予防接種済証、接種券付き予診票を紛失された方も、こちらの申請書にて再発行します。

接種券(再)発行申請書(1~3回目接種用)

1~3回目の予診票や接種済証のシールを貼る台紙を紛失した、手元にない方への申請書になります。

pdf「申請書:接種券(再)発行申請書」(pdf 230 KB)

予防接種済証(再)発行申請書

1~3回目の予防接種済証を紛失した方への申請書になります。

pdf「申請書:予防接種済証(再)発行申請書」(pdf 76 KB)

接種証明書(ワクチンパスポート)

海外渡航する際に必要なワクチンパスポートを発行する方への申請書になります。

pdf「申請書:接種証明書(ワクチンパスポート)」(pdf 104 KB)

送付先変更届

住民票に記載している住所でないところに送付を希望する方への申請書になります。

pdf「申請書:送付先変更届」(pdf 84 KB)

住所地外接種届

茨城町に住民票はないが、やむを得ない理由で茨城町で接種を希望する方への申請書になります。

pdf「申請書:住所地外接種届」(pdf 220 KB)

小児(5歳~11歳)基礎疾患優先接種申請書

基礎疾患を有する小児(5歳~11歳)への申請書になります。

pdf「申請書:小児(5歳~11歳)基礎疾患優先接種申請書」(pdf 175 KB)

小児(5歳~11歳)接種券交付申請書

かかりつけ医で接種できる小児(5歳~11歳)への申請書になります。

pdf「申請書:小児(5歳~11歳)接種券交付申請書」(pdf 73 KB)

おまかせ予約希望調査票

3・4回目予約の際に、電話予約が困難な方やインターネット環境がない方に対し、茨城町があらかじめ会場や日時を指定するおまかせ予約の申請書になります。

※接種会場は武田/モデルナ社製のワクチンを扱う「ゆうゆう館」か「県庁大規模接種会場」になります。

※ご自身での日時指定や町が決定した日時の変更は、やむを得ない場合を除きできません。予約を取り直す際は、ご自身でご予約をお願いします。

pdf「申請書:おまかせ予約希望調査票(3回目用)」(pdf 206 KB)

pdf「申請書:おまかせ予約希望調査票(4回目用)」(pdf 205 KB)

委任状

15歳以下で保護者の同伴ができない方へ

15歳で接種する際は、保護者の同伴が必要となります。しかし、保護者の同伴が難しい場合、被接種者の普段の健康状態を熟知している親族(祖父母等)などに同伴を委任することができます。その際に必要な委任状になります。

pdf「15歳以下で保護者の同伴ができない方への委任状」(pdf 251 KB)

その他の委任状

代理人の方が委任者の申請する際に必要な委任状になります。

pdf「その他の委任状」(pdf 39 KB)

 


掲載日 令和4年8月2日
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このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
保健福祉部 健康増進課 新型コロナウイルスワクチン接種対策室
住所:
〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1037番地1
電話:
029-292-1111 内線 471,472,473
直通電話:
029-297-8110
(メールフォームが開きます)

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