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茨城町トップくらし・手続き緊急災害情報> 新型コロナワクチン接種の各種申請書

新型コロナワクチン接種の各種申請書

新型コロナワクチン接種の各種申請書を掲載します。

接種券発行申請書

新型コロナワクチンの接種券が必要な方の申請になります。

pdf接種券発行申請書(令和5年秋開始接種用)_(pdf 670 KB)

予防接種済証(再)発行申請書

予防接種済証を紛失した方への申請書になります。

docx予防接種済証再発行申請書R5秋以降(docx 17 KB)

接種証明書(ワクチンパスポート)

海外渡航する際に必要なワクチンパスポートを発行する方への申請書になります。

pdf「申請書:接種証明書(ワクチンパスポート)」(pdf 104 KB)

送付先変更届

住民票に記載している住所でないところに送付を希望する方への申請書になります。

pdf「申請書:送付先変更届」(pdf 84 KB)

住所地外接種届

茨城町に住民票はないが、やむを得ない理由で茨城町で接種を希望する方への申請書になります。

pdf住所地外接種届申請書R5秋以降(pdf 362 KB)

委任状

15歳以下で保護者の同伴ができない方へ

15歳以下で接種する際には、保護者の同伴が必要となります。しかし、保護者の同伴が難しい場合、被接種者の普段の健康状態を熟知している親族(祖父母等)などに同伴を委任することができます。その際に必要な委任状になります。

pdf「15歳以下で保護者の同伴ができない方への委任状」(pdf 251 KB)

その他の委任状

代理人の方が委任者の申請する際に必要な委任状になります。

pdf「その他の委任状」(pdf 39 KB)

 


掲載日 令和4年10月7日 更新日 令和5年9月29日
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このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
保健福祉部 健康増進課 新型コロナウイルスワクチン接種対策室
住所:
〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1037番地1
電話:
029-292-1111 内線 471,472,473
直通電話:
029-297-8110
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