Author: 消防本部/小川 直也

様式第12号(第14条関係)
催物開催届出書

年　　月　　日　　
　　　茨城町消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　
氏名

防火対象物 | 所在地 |
| 名称 | | 本来の目的 |
使用箇所 | 位置 | 面積 | 客席の構造
| | m^2 |
| 消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要 |
使用目的 |
使用期間 | | 開催時間 |
収容人員 | 人 | 避難誘導及び消火活動に従事できる人員 | 人
防火管理者氏名 |
その他必要な事項 |
※　受付欄 | ※　経過欄
備考　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄には，記入しないこと。
　　　3　使用する防火対象物の略図を添付すること。