Author: 消防本部/小川 直也

とう

様式第15号(第14条の2関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)

年　　月　　日
　茨城町消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　(電話　　　)
代表者氏名

設置者 | 法人の名称 |
| 代表者氏名 |

とう

洞道等の名称

設置場所 | 起点 |
| 終点 |
| 経由地 |
その他必要事項 |
※　受付欄 | ※　経過欄
　備考

とう

　　1　※印の欄は，記入しないこと。
　　2　洞道等の経路図，設置されている物件の概要書，火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。