Author: 消防本部/小川 直也

様式第11号(第14条関係)

煙火

打上げ
仕掛け

届出書

　

年　　月　　日
　茨城町消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　)
氏名

打上げ
仕掛け

予定日時

自
　至

打上げ
仕掛け

場所

周囲の状況 |
煙火の種類及び数量 |
目的 |
その他必要な事項 |

打上げ
仕掛け

に直接従事

する責任者の氏名 |
※　受付欄 | ※　経過欄
　備考
　　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は，記入しないこと。
　　3　その他必要な事項欄には，消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　4　打上げ，仕掛け場所の略図を添付すること。