様式第1号（第5条関係）
生ごみ処理容器等購入費補助金交付申請書

　　　年　　月　　日
茨城町長　宛

住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　   　
電　話

　茨城町生ごみ処理容器等購入費補助金交付要綱第5条の規定により，次のとおり補助金の交付を申請します。

交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
購入した
処理容器	種別	品名	
	生ごみ処理容器	　	
	電気式生ごみ処理機	　　　　　	
購入価格	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税込）	
購入年月日	年　　　　月　　　　日	
設置場所	　	
私及び私の世帯全員の町税(町県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税等)や各種使用料(上下水道料・農業集落排水使用料等)の滞納はありませんので，納付状況を調査・確認することについて同意します。

　茨城町長　　　　　　　　　　宛
年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
	
(注)　購入した生ごみ処理容器等の領収書は、品名及び領収年月日が記載されたもので、原本を添付すること。