様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
　
茨城町長　　　　　　　宛

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　（　　　　　）

茨城町空家活用支援補助金交付申請書

　茨城町空家活用支援補助金の交付を受けたいので，茨城町空家活用支援補助金交付要綱第３条の規定により，次のとおり申請します。
物件番号	No．	
所在地	茨城町	
施工
業者	名称		
	所在地	
電話番号　　　（　　　）　　　	
工事内容	
	
工事金額
（消費税を含む。）	
円	内訳	交付申請額	円	
			所有者負担額	円	
工事期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
住宅面積	
㎡	非個人住宅部分の
面積（店舗等）	
㎡	
その他	当該工事において，他の補助金等を受けているか
１　受けている（補助金等の名称　　　　　　　　　　　　　　　）
２　受けていない	
添付書類	チェック欄	
	（１）工事請負契約書の写し
（２）工事の見積書の写し
（３）工事の図面及び仕様書の写し
（４）工事施工前の写真
（５）未納の無いことの証明又は課税の無いことの証明をする書類
（６）売買契約書の写し又は賃貸借契約書の写し(入居者に限る。)
（７）登記事項証明書の写し（入居者にて売買契約の場合）
（８）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□
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