様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　宛

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

茨城町空家活用支援補助金工事完了報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で認定を受けた工事が完了したので，茨城町空家活用支援補助金交付要綱第７条の規定により，次のとおり報告します。
物件番号	No．	
所在地	茨城町	
施工
業者	名称	
	
	所在地	
電話番号　　　（　　　）　　　	
工事内容	
	
工事金額
（消費税を含む。）	
円	内訳	交付申請額	円	
			所有者負担額	円	
工事期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
住宅面積	
㎡	非個人住宅部分の
面積（店舗等）	
㎡	
添付書類	（１）工事施工中及び施工後の写真
（２）工事の領収書の写し
（３）工事において建築基準法に基づく確認申請を要した場合は，検査済証の写し
（４）住民票謄本（入居者に限る。）
（５）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）