様式第10号(第9条関係)

屋外広告物管理者等設置(変更)届出書

年　　月　　日　　
　茨城町長　あて

届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　     (　　    )

　茨城県屋外広告物条例第22条第　　項の規定に基づき，届け出ます。	
許可	年月日	番号
指令第　　　号	
新設置者	住所
電話番号　　(　　)	氏名	
前設置者	住所
電話番号　　(　　)	氏名	
新管理者	住所
電話番号　　(　　)	氏名	
	屋外広告業の登録等	・　・　第　　号	
前管理者	住所
電話番号　　(　　)	氏名	
	屋外広告業の登録等	・　・　第　　号	
設置又は変更理由	
※
決裁	決裁権者	回議	担当者	
注　1　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　2　※の欄は，申請者において記入しないでください。
　　3　「前管理者」の欄は，変更届の場合のみ記入してください。