様式第１号（第２条関係）

茨城町奨学金貸付申請書

茨城町奨学金貸付条例第４条の規定により、次のとおり奨学金の貸付けを申請します。

申請者	フリガナ		印	　　　年　　月　　日生　　　　（　　歳）	
	氏名				
	住所	〒
電話番号　　　　（　　　）　　　　　	
	在学校	学校名
国公立　 
私立　	　高等学校・中等教育学校・
特別支援学校・専修学校
短期大学・大学	
			学年	　　　　　　　年	
	
進学予定先
	学校名
国公立　     
私立
	専修学校
短期大学
大学	
	卒業後の茨城町への定住意志の有無	　　　　有　　・　　無	
保護者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　 印	
				
	住所	〒
電話番号　　　   （　   　）　　　　　	
同一生計の家族	就学者を除く家族	 続柄	氏名	同居又は別居の別	職業	収入の額　※	
				同居・別居			
				同居・別居			
				同居・別居			
				同居・別居			
				同居・別居			
	就学者	続柄	氏名	在学校	居所	
				国公立・私立 	自宅・自宅以外	
				国公立・私立 	自宅・自宅以外	
				国公立・私立 	自宅・自宅以外	
				国公立・私立 	自宅・自宅以外	
	本人の前年の収入の有無	無　・　有　（定職収入・その他（　　　　　　））	
備考　１．※欄は、記入しないこと。
　　　　　２．該当するものには○をつけること。