記 載 例
様式第２号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
奨学生推薦調書

学籍	学校名	駒場高等学校	学年	3年	
			昼夜課程	昼間部・夜間部	
	科・学部	普通科	課程・学科		
	学籍番号		修業年限	年課程	
	入学・卒業予定年月	　　2019　年　4　月　入学・編入　
　　2023　年　3　月　卒業予定	
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日生　（　　　　　歳）	

人　物　概　評	

　　　　　　　　　　	

上記の者は、人物及び学業ともに優れ、茨城町の奨学生として適当なものと認め、推薦します。

　　　　　年　　　月　　　日

茨城町教育委員会　宛

　　　　　　学校所在地　〒311-3132　茨城県東茨城郡茨城町駒場450
　　　　　　
電話番号　029-（　240　）-7121　　　　

　　　　　　　学校名　茨城県立駒場高等学校
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　学校長（学長）名　　学校長　茨城　太郎　　印