様式第4号（第7条関係）
生ごみ処理容器等購入費補助金請求書

年　　　月　　　日

茨城町長　宛

住　所　
申請者　氏　名　                       
電　話　

年　　月　　日付け　　　第　　号により交付決定のあった生ごみ処理容器等購入費補助金について，茨城町生ごみ処理容器等購入費補助金交付要綱第7条の規定により，次のとおり請求します。

請求額	金　　　　     　　　円	
金融機関名	　　　銀行 ・ 金庫 ・ 農協 ・ 信組	
支店名	　　支店 ・ 本店	
口座の種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人氏名		
（注）口座名義人氏名は様式第１号の申請者名と同一にすること。