（担当者記載欄）
受付番号

様式第１号（第５条関係）

茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　

　茨城町長　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金の交付を受けたいので，茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。
記
１　満７０歳以上の世帯員の氏名等
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日（満　　歳）
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日（満　　歳）
氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日（満　　歳）
氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日（満　　歳）
２　購入予定機器の内容
購入予定機器	購入予定金額	設置予定日	
メーカー：
名　　称：
品　　番：	円	年　 月　 日	
３　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　円（上限10,000円）
４　添付書類
　□(1)購入予定機器の機能及び機種等が確認できる書類の写し（カタログ等）
  □(2)購入予定金額（設置費を含む）が確認できる書類の写し（見積書等）　　
□(3)町税及び税外収入金の納付状況等の調査を認める同意書（様式第２号）
　　□(4)その他町長が必要と認める書類