様式第２号（第５条関係）

町税及び税外収入金の納付状況等の調査を認める同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　
　茨城町長　　　　　あて

　私は，茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金の交付決定に必要な，町税及び税外収入金の納付状況及び住民基本台帳について，町が調査閲覧することに同意します。

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　 年　　 　月 　　　日

【納付状況調査に同意する項目】
１ 上下水道料金・農業集落排水使用料
２ 町税　
３ 介護保険料
４ 後期高齢者医療保険料