様式第５号（第７条関係）

茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　

　茨城町長　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　号で交付決定のあった茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金について，機器の設置を完了したので，茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金交付要綱第７条の規定により報告します。

記

１　購入機器の内容
購　入　機　器	購入金額	設置年月日	
メーカー：
名　　称：
品　　番：	円	年　 月　 日	

２　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　円

３　添付書類
（１）購入機器の機種等が確認できる書類の写し（保証書等）
（２）購入機器の購入先及び購入金額が確認できる書類の写し（領収書等）
（３）その他町長が必要と認める書類