様式第７号（第８条関係）

茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　

　茨城町長　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　号で確定通知のあった　　　
　　年度茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金について，茨城町特殊詐欺等被害防止対策機器整備事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により請求します。

補助金の確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　本店
　　　　　　　　　組合　　　　　　　支店
　　　　　　　　　農協	
	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号		
	口座名義人	（フリガナ）