様式第２号（第２条関係）

奨学生推薦調書

学籍	学校名		学年	年	
			昼夜課程	昼間部・夜間部	
	科・学部		課程・学科		
	学籍番号		修業年限	年課程	
	入学・卒業予定年月	　　　年　　月　入学・編入　
　　　年　　月　卒業予定	
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日生　（　　　　　歳）	

人物概評	

　　　　　　　　　　	

上記の者は、人物及び学業ともに優れ、茨城町の奨学生として適当なものと認め、推薦します。

　　　　　年　　　月　　　日

茨城町教育委員会　宛

　　　　　　学校所在地　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　

　　　　　　　学校名　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　学校長（学長）名　　　　　　　　　　　　　　　　印