様式第5号(第9条関係)
奨学生等異動届
奨学生番号　第　　　　号　　　　　　　　　氏名
異動する者	1　本人　　　　2　連帯保証人　　　3　保証人	
異動の事由	休学・復学・住所・氏名・退学・転学
卒業（茨城町への定住意思　　有　・　無　）
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
異動年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所	新	〒	電話番号

( 　)	
	旧	〒		
氏名	新		
	旧		
その他の重要事項等記入欄	　	
　
　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　
　住所
　本人　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　氏名（自署）

　住所
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　氏名（自署）

　住所
　保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　氏名（自署）

茨城町教育委員会　　宛　

備考　連帯保証人及び保証人を変更しようとする場合は，新たな連帯保証人及び保証人が実印を押印のうえ，印鑑登録証明書を添付すること。