様式第14号(第14条関係)

介護保険居宅介護(介護予防）福祉用具購入費支給申請書	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		0	8	3	0	2	2		
	被保険者氏名											
			被保険者番号												
			個人番号														
	生年月日	　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　		
				
	福祉用具名
（種目名及び商品名）	　製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
			円	年　　月　　日		
			円	年　　月　　日		
			円	年　　月　　日		
	 福祉用具が必要な理由			
	　茨城町長　宛

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

			

			

　　注意・この申請書の裏面に，領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　・「福祉用具が必要な理由書」については，個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は，裏面に記載して下さい。

　　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振込依頼欄	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号		
				１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他										
		金融機関コード	店舗コード											
																			
		ﾌﾘｶﾞﾅ			
		口座名義人