様式第15号(第15条関係)

介護保険居宅介護(介護予防）住宅改修費支給申請書	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		0	8	3	0	2	2		
	被保険者氏名											
			被保険者番号												
			個人番号														
	生年月日	　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　		
				
	住宅の所有者	本人との関係(　　　　)		
	改修の内容・箇所及び規模		業者名			
			着工日	年　　月　　日　		
			完成日	年　　月　　日　		
	改修費用	円　　　　　　　　　　　　　　		
	　茨城町長　宛

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名		

			

			
　　注意・事前申請時にはこの申請書の他に，住宅改修が必要な理由書，見積書，着工前の写真，
平面図等を添付して下さい。
　　　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は，所有者の承諾書もあわせて添付して下さい。

　　居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振込依頼欄	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号		
				１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他										
		金融機関コード	店舗コード											
																			
		ﾌﾘｶﾞﾅ			
		口座名義人