様式第３号(第６条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書【受領委任払用】	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	0	8	3	0	2	2	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生		
	住所	〒

電話番号		
	住宅の所有者	本人との関係(　　　　　　)		
	改修の内容・箇所及び規模	　	施工業者名	　		
			着工予定日	年　　月　　日　		
			完成予定日	年　　月　　日　		
	改修費用	円　　　　　　　　　　　　　　　　		
	添付書類	□住宅改修が必要な理由書　□工事費用見積書

□改修前の写真(日付入)　　□改修箇所の確認できる書類(平面図等)

□受領委任払同意書　　　　□住宅の所有者の承諾書(申請者と住宅の所有者が違う場合)		
	事前申請結果連絡先	□被保険者　□施工業者
□居宅介護支援事業所
□その他(　　　　　　　)	担当	　	電話番号	　		
	　茨城町長　宛
　　上記のとおり関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日		
	申請者
(被保険者)	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号