別記様式（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　茨城町長　宛

茨城町花いっぱいまちづくりボランティア登録申込書

　茨城町花いっぱいまちづくりボランティアに登録したいので，茨城町花いっぱいまちづくりボランティア実施要綱第３条の規定により，申し込みます。

記

氏名	　　　　　　　　　　　　　	性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　（　　　　）歳	
住所	〒　　－	
連絡先	【自宅】	【携帯】	
メールアドレス		
連絡事項等		
 ※未成年者の登録の場合は，親権者の氏名及び連絡先も併せてご記入ください。