様式第２号（第１２条の２項関係）

成年後見制度利用支援事業助成金(審判請求費用)交付申請書

年　　月　　日　
　　茨城町長　　　　　　　　　　様

　成年後見制度利用支援（助成金）を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、補助の決定に係る所得・収入状況、年金等の受給状況、住民票による世帯状況について調査されることに同意します。
申請者
（申立人）	フリガナ		
	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	被後見人等との関係	　	
被後見人等	フリガナ	　	
	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　月　　日	
成年後見人等
（上記申請者であるときは記入不要）	フリガナ	　	
	氏名		
	住所		
	電話番号	　	被後見人等との関係	　	
申請額	審判の申立に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（内訳）　収入印紙　　　　　　円　切手　　　　　　　円
精神鑑定　　　　　　円　診断書　　　　　　円	
添付書類
□　登記事項証明書又は後見等開始の審判書の写し
□　生活保護受給世帯にあっては、その証明書、生活保護受給世帯に準ずる世帯にあっては、審判
請求の手続きの際、家庭裁判所に提出した直近の財産目録及び本人収支表と同様のもの
□　審判請求に要した費用の証拠書類（領収書の写し、切手返還書の写し、精神鑑定費用の受領書
の写し等）
□	参考書類　口座振込依頼書