様式第３号（第１２条の２項関係）

成年後見制度利用支援事業助成金(後見人等報酬)交付申請書

年　　月　　日　
　　茨城町長　　　　　　　　　　様

　成年後見制度利用支援（助成金）を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、補助の決定に係る所得・収入状況、年金等の受給状況、住民票による世帯状況について調査されることに同意します。
申請者
（成年後見人等）	フリガナ		
	氏名	　	
	住所		
	生年月日	年　　月　　日	電話番号		
	被後見人との関係		
被後見人等	フリガナ		
	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　月　　日	電話番号		
申請額	審判による成年後見人等に対する報酬　　　　　　　　　　　　　　円
　　報酬付与対象期　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
対象期間の内、施設入所等の期間
　　施設名：
　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付書類
□	報酬付与の審判の決定通知書の写し
□	成年被後見人等の資産及び収入の状況がわかる書類（生活保護受給者にあっては、その証明書、生活保護に準ずる者にあっては、家庭裁判所に提出した直近の財産目録及び本人収支表など）
□	参考書類　口座振込依頼書