参考書類
口　座　振　替　依　頼　書

茨城町長　宛
年　　　月　　　日

住所

氏名

　成年後見制度利用支援事業助成金の申請に伴い、下記のとおり口座振替の依頼をいたします。

助成類型　　□審判請求費用

　　　　　　　□成年被後見人等への報酬

　振込依頼口座

金融機関名
金融機関コード	支店名
支店コード	預金
種別	口　座　番　号	
		当座

普通								
															
フリガナ
口座名義		

※	振込先口座について通帳の写しを添付して下さい。