様式第1号(第4条関係)

茨城町公共下水道接続支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

茨城町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　　

　茨城町公共下水道接続支援事業の補助金を受けたいので，茨城町公共下水道接続支援事業補助金交付要綱第4条の規定により，次のとおり申請します。

補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　円	
施行場所	茨城町	
指定工事店	指定番号第　　　　　号
住所
工事店名	
土地の所有区分	　　　①本人所有　　　②借地	
家屋の所有区分	　　　①本人所有　　　②借家	

茨城町公共下水道接続支援事業補助金の申請に当たり，私の町税や水道料金，公共下水道受益者負担金の滞納はありませんので，町が納付状況等について確認することについて同意します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	
添付書類	
　1　排水設備等計画(変更)確認申請書
　2　町税の完納証明書等（上記の同意がある場合は提出は不要）
　3　借家・借地の場合は所有者の同意書
　4　その他町長が必要と認める書類
　　＊申請者以外が申請する場合は委任状