葬祭費の申請について

後期高齢者医療制度の被保険者が亡くなられた場合、葬祭を行った方（喪主）に葬祭費（5万円）が茨城県後期高齢者医療広域連合から支給されます。

※平成31年4月1日以降に亡くなった被保険者の方から、火葬のみの場合も支給対象となりました。

申請に必要なもの

1. 葬祭費支給申請書（保険課でお渡しできます）
2. 会葬礼状、葬祭の領収書の写し、火葬許可証の写しのいずれか（氏名の記載のない領収書（苗字のみ等）や、火葬許可証の場合は、申立・誓約書が必要です）
3. 喪主の口座が分かるもの（通帳、キャッシュカード等）

葬祭費支給申請書(pdf 129 KB)

葬祭費支給申請書（記入例）(pdf 167 KB)

申立・誓約書(pdf 82 KB)

申立・誓約書（記入例）(pdf 106 KB)

相続人代表者の届出について

後期高齢者医療制度の被保険者が死亡した場合には、法定相続人を代表して各種給付金（療養費、高額療養費等）を受領される方を指定するため、「給付受領申請書」の提出が必要です。

申請に必要なもの

1. 給付受領申請書（保険課でお渡しできます）
2. 相続人代表者の口座が分かるもの（通帳、キャッシュカード等）

給付受領申請書(pdf 98 KB)

給付受領申請書（記入例）(pdf 131 KB)