介護保険サービスの費用の支払いを代理受領（本人からは所得に応じて費用の1割から3割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法）で行うためには、この届出をサービスの開始までに提出していただく必要があります。届出書の提出がない場合は、償還払い（サービス事業者は、本人から費用の全額を受領し、後日、本人が介護保険者へ9割から7割分を請求する方法）になります。
※令和6年4月から契約書の写しは不要とします。ただし、新規での要介護認定等に係る個人情報提供申請書の請求にはこれまで通り契約書の写しが必要になりますのでご注意ください。（居宅介護支援事業所等以外の要介護認定等に係る個人情報提供申請書の請求には都度契約書の写しが必要になります。）
居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所等が決まり次第速やかに茨城町へ提出してください。やむをえない事情の場合は、遅くともサービス開始月の月末までに提出してください。
サービス利用開始日を記入してください。サービス利用開始日が未確定の場合は届出日の日付を記入して提出してください。「サービス開始（変更）年月日」に記載された日付が請求上の適用年月日になります。
茨城町に提出する日を記入してください。郵送で提出する場合は、茨城町で受理した日が届出日になります。
※介護保険被保険者証に記載される日付について
介護保険被保険者証の居宅介護支援事業所等の名称の欄に印字される「届出年月日」は、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の届出年月日が記載されます。適用開始日について、介護保険被保険者証に印字はされませんが登録はしていますので、適用開始日以降から請求が可能です。
（1）暫定ケアプラン作成の徹底について
暫定ケアプランに基づき認定前サービスが利用されることとなりますので、ケアプラン作成の徹底をお願いいたします。必要に応じて確認させていただく場合があります。
（2）見立てと異なる認定結果となった場合の費用負担等の説明の徹底について
介護支援専門員の見立てとは異なる認定結果となった場合、居宅サービスに係る費用の全額自己負担等が生じる可能性があることについて予め利用者に説明し同意を得てください。また、全額自己負担になった場合に想定される利用者の負担額についても説明願います。