○茨城町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱
平成9年12月26日
要綱第3号
(趣旨)
第1条 この要綱は，茨城町国民健康保険の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の請求に係る事務処理について，必要な事項を定めるものとする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示依頼の対象となるレセプトは，原則として過去5年間のものとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から，次に掲げる者に限り請求に応じるものとする。
ア 被保険者及び医療受給者等
(1) 本人
(2) 法定代理人，保佐人又は補助人
(3) 委任を受けた弁護士
イ 遺族等
(1) 死亡している場合にあっては，当該者の父母，配偶者又は子(以下「遺族」という。)
(2) 法定代理人，保佐人又は補助人
(3) 遺族から委任を受けた弁護士
(受付事務処理方法)
第4条 開示依頼書の受付けに当たっては，依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから，依頼者本人の来所を求め，診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させる。なお，当該依頼者に対し，別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに，次に掲げる事項を十分説明し，理解を求める。
① 依頼者の本人確認の必要性
② 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
③ 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できない旨
④ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
⑤ 診療内容に係る照会については対応できない旨
⑥ 交付の方法について
⑦ 交付までの標準的な所要日数について
⑧ 開示依頼に必要な書類について
⑨ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(依頼者本人確認方法)
第5条 依頼者の本人確認は，以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認する。なお，原則として提示された書類の写しをとるものとし，その際には本人の了解を得る。
次のア又はイに掲げる書類で確認する。また，婚姻等によって，開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には，旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。
① 本人の場合
ア 次のうちいずれか1点
運転免許証，旅券(パスポート)，個人番号カード,船員手帳，海技免状，猟銃・空気銃所持許可証，戦傷病者手帳，宅地建物取引主任者証，電気工事士免状，認定電気工事従事者認定証，特殊電気工事資格者認定証，耐空検査員の証，航空従事者技能証明書，運航管理者技能検定合格証明書，動力車操縦者運転免許証，教習資格認定証，検定合格証(警備員等),古物行商許可証，無線従事者免許証，官公庁・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
イ 次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 国民健康保険被保険者証，健康保険被保険者証，船員保険被保険者証，共済組合員証，後期高齢者医療被保険者証，厚生年金保険年金証書(手帳),船員保険年金証書(手帳),国民年金年金証書(手帳),共済年金証書，恩給証書，身体障害者手帳，依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 次のうち写真がはってあるもの 会社の身分証明書，学生証，公の機関が発行した資格証明書 |
② 法定代理人，保佐人又は補助人の場合
法定代理人，保佐人又は補助人(依頼者)の本人確認は，前記①に掲げる書類で確認するほか，法定代理人，保佐人又は補助人であることを書類により確認する。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 後見開始の審判書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
③ 委任を受けた弁護士の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は，日本弁護士連合会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章及び登録番号の提示を求め，かつ，当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認する。なお，身分証明書等がない場合は，前記①に掲げる書類で確認する。また，署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求める。
(開示依頼書の受理)
第6条 開示依頼書の記載漏れ，誤り等のないことを確認した後，開示依頼書を受理し受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを渡す。
(保険医療機関等への照会)
第7条 レセプト開示に当たっては，開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対し，確認する。
また，レセプト開示の適否については，当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」，診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」，当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分させる。なお，回答期限が経過しても回答が無い場合については，当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をする。
(開示，部分開示又は不開示の決定)
第8条 保険医療機関等から，当該レセプトについて前条の回答があった場合にあっては，その回答に従って開示，部分開示又は不開示を決定する。また，保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合にあっては，当該不開示部分を伏した上で開示する。なお，次に掲げる場合にあっては，当該レセプトについては開示の取扱いとする。
① 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において，電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき(ただし，主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。
② 当該保険医療機関等の廃止等の事情により，保険医療機関等に対して前条の照会を行うことができない場合
③ 照会の結果，送達不能で返戻された場合において，当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)
第10条 開示又は部分開示の決定を行ったときは，次の方法による。
① 窓口交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合「親展」扱いで郵送すること。なお，当該診療報酬明細書等の開示についてのお知らせを発送した日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は，交付用コピーレセプトを破棄して差し支えない。
イ 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した診療報酬明細書等の開示についてのお知らせの提示を求め，第5条に準じて本人の確認を行う。ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には，それにより，依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。
ウ コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては，当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「茨城町長」及び「開示日」を押印し，交付する。なお，交付の際は，受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。
② 郵送による交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡及び交付
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)に「茨城町長」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上，速やかに依頼者に交付する。なお，この場合，開示依頼者の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。
イ 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは，返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は，破棄して差し支えない。
(不開示の場合)
第11条 不開示の決定を行ったときは，次の方法による。
診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡する。なお，この場合，開示依頼者の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
(不存在の場合)
第12条 開示の依頼があったレセプトについて，調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし，診療報酬明細書等の不存在について(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡する。なお，この場合，開示依頼者の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票(除票)
ウ 死亡診断書
なお，コピーレセプトを交付する場合においては，当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し，診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡する。
(標準事務処理期間)
第14条 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理期間は，1箇月程度を目途とする。なお，前記の期間を超える場合には，依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第10号)によりその旨を連絡し，理解を得るよう努める。
(レセプト開示受付・処理経過簿の整理)
第15条 開示依頼書の受付けから開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については，その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第11号)に記載し，進捗状況を把握する。
(開示事務担当部署)
第16条 レセプト開示に係る事務は，個人データを直接取り扱うものであり，かつ，依頼者と個別の対応を行う事務であることから，原則として保健福祉部保険課で行う。
附則
この要綱は，平成9年12月1日から施行する。
附則(平成12年要綱第4号)
この要綱は，公布の日から施行し，平成12年4月1日から適用する。
附則(平成20年要綱第1号)
(施行期日)
1 この要綱は，平成20年4月1日から施行する。
(様式に関する経過措置)
2 この要綱の施行の際現にある旧様式による用紙については，当分の間，これを取り繕って使用することができる。
附則(平成27年要綱第69号)
この要綱は，平成28年1月1日から施行する。
別紙(第4条関係)
(表面)
診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ) 国民健康保険においては，被保険者及び医療受給者等へのサービスの充実を図る観点から，診療報酬明細書等の開示の依頼があった場合，個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認した上で開示しているところであります。 「診療報酬明細書等の開示依頼書」を提出される方は，あらかじめ，この「お知らせ」を御覧いただき，必要書類等を御持参の上，手続されるようお願いします。 1 開示の依頼ができる方 開示の依頼ができるのは，次のいずれかに該当される方に限ります。 (1) 開示を依頼する診療報酬明細書等に記載されている被保険者又は医療受給者本人(であった方を含む。) (2) 被保険者又は医療受給者が死亡している場合は，当該被保険者又は医療受給者の父母，配偶者又は子 (3) (1)又は(2)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人，保佐人又は補助人 (4) (1)又は(2)の方から開示の依頼について委任を受けた弁護士 2 開示の依頼に当たって必要な書類等 茨城町役場へ，必ず開示の依頼ができる方本人が直接，次の書類等を御持参の上手続をして下さい。 (1) 診療報酬明細書等の開示依頼書(保険医療機関ごとに必要です。) (2) 開示を依頼する方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり) 3 開示を依頼される方の本人確認 開示の依頼ができるのは上記1の該当者本人に限っており，また，手続等に当たって，開示を依頼される方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが，これは，あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり，御理解をお願いします。 4 保険医療機関等に対する事前確認 診療報酬明細書等の開示に当たっては，当該保険医療機関等に，診療上支障が生じないことを確認する必要があります。 従って，当該保険医療機関等から開示の同意が得られなかった診療報酬明細書等は，開示できませんのでご理解をお願いします。 5 診療内容にかかわる照会 茨城町役場では，診療内容についての照会に対してはおこたえできませんので御了承ください。 6 開示(交付)の事務処理 (1) 開示依頼書を受理した日から開示(交付)までの所要日数は，当該診療報酬明細書等の抽出作業，保険医療機関等への事前確認等のため1箇月程度要します。 (2) 開示(交付)方法については，「診療報酬明細書等の開示依頼書」で指定された方法により交付します。なお，郵送による交付を希望された場合には，通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。 7 その他 (1) 診療報酬明細書等は，保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために，一定の基準に従って記載されるものであり，保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。 (2) 開示のあった診療報酬明細書等について，何らかの事情によりその存在が確認できない場合には，御依頼におこたえできないことをご了承願います。 |
(裏面)
「診療報酬明細書等の開示依頼書」の提出の際開示を依頼される方の本人確認に必要な書類
ア：次のうちいずれか1点 運転免許証，旅券(パスポート)，個人番号カード，船員手帳，海技免状，戦傷病者手帳，猟銃・空気銃所持許可証，宅地建物取引主任者証，電気工事士免状，認定電気工事従事者認定証，特殊電気工事資格者認定証，耐空検査員の証，航空従事者技能証明書，運航管理者技能検定合格証明書，教習資格認定証，動力車操縦者運転免許証，検定合格証(警備員等)，古物行商許可証，無線従事者免許証，官公庁・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
イ：次のうちいずれか2点(ただし，AとA又はAとBとする。) ［［A］］ 国民健康保険被保険者証，健康保険被保険者証，船員保険被保険者証，共済組合員証，後期高齢者医療被保険者証，厚生年金保険年金証書(手帳)，船員保険年金証書(手帳)，国民年金年金証書(手帳)，共済年金証書，恩給証書，身体障害者手帳，開示依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 ［［B］］ 次のうち写真がはってあるもの 会社の身分証明書，学生証，公の機関が発行した資格証明書 |
開示を依頼される方が | ・被保険者及び医療受給者本人の場合(であった方を含む。) ・遺族の場合(父母，配偶者又は子) |
1 「ア」のうちいずれか1点，又は「イ」のうちいずれか2点
ただし，「イ」の場合は，Aの中から2点，又はAとBの中からそれぞれ1点
2 婚姻等のため，開示依頼書の提出時の氏名と開示を依頼する診療報酬明細書等の診療時の氏名が異なる場合は，旧姓等の確認できる書類
3 遺族の場合は，上記1，2のほか，当該被保険者又は医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類
(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書
開示を依頼される方が | ・被保険者及び医療受給者本人が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人，保佐人又は補助人の場合 ・遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人，保佐人又は補助人の場合 |
1 「ア」のうちいずれか1点，又は「イ」のうちいずれか2点
ただし，「イ」の場合は，Aの中から2点，又はAとBの中からそれぞれ1点
2 被保険者及び医療受給者又は遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を依頼される方が親権者又は後見人であることを確認できる次のいずれかの書類
(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票 (3) 後見開始の審判書
(4) 家庭裁判所の証明書 (5) その他法定代理人，保佐人又は補助人関係を確認し得る書類
3 遺族の法定代理人，保佐人又は補助人の場合は，上記1，2のほか，当該被保険者又は医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類
(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書
開示を依頼される方が | ・被保険者又は医療受給者本人から委任を受けた弁護士の場合 ・遺族から委任を受けた弁護士の場合 |
1 弁護士記章，登録番号及び日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書，ただし，身分証明書がない場合は，「ア」のうちいずれか1点，又は「イ」のうちいずれか2点
なお，「イ」の場合は，Aの中から2点，又はAとBの中からそれぞれ1点
2 被保険者及び医療受給者又は遺族の署名・押印のある診療報酬明細書等の開示依頼についての「委任状」及び押印された印の印鑑登録証明書
3 遺族から委任を受けた弁護士の場合は，上記1，2のほか，当該被保険者又は医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類
(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書