様式第2号(第5条関係)

感謝状

　　あなたは，地方自治の本旨を深く認識し永年にわたり町勢の伸展のため貢献されその功績は，誠に顕著であります。
　　ここにその功をたたえ茨城町自治功労者優遇規則により感謝の意を表します。

　　　　　　　　年　　月　　日

茨城町長