様式第19号
　(その1)
弾力条項適用申請書
年度　　特別会計	部　　　　　　　　　　課　	
歳出予算科目	予算現額
(A)	所要額	差引適用を必要とする額　(B－A)	業務量増加に係る歳入(科目)	予算現額
(C)	収入額	差引増加額
(D－C)	
款	項	目	節		支出済額	今後支出見込額	計(B)		款	項	目	節		収入済額	今後収入見込額	計(D)		
　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　(1)　弾力条項の適用を必要とする理由を別紙に記載し，添付すること。
　　　　(2)　この様式はその2と複写式にすること。

　(その2)
弾力条項適用決定通知書
※決定　　年　　月　　日
財政課長　　　　　印
年度　　特別会計	部　　　　　　　　　　課　	
歳出予算科目	予算現額
(A)	所要額	弾力条項適用額
(B－A)	業務量増加に係る歳入(科目)	予算現額
(C)	収入額	差引増加額
(D－C)	
款	項	目	節		支出済額	今後支出見込額	計(B)		款	項	目	節		収入済額	今後収入見込額	計(D)		
　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円