様式第24号
　(その1)
特定歳入受入整理票	会計管理者	会計課長	係長	　	起票	
	　	　	　	　	　	
起票	年　　月　　日						
							
年度　　　　会計	主務課名	　	
(納入)	款	項	目	節	　	
	　	　	　	　		
	金額	　	百万	千	円	
	ただし	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	銀行　　　　　店扱	　	
　		　	
　		　	
　		　	
　		　	
　		　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	発行番号	　	
　			
　			
　			
　			
　			

　(その2)
特定歳入振込(送金)受入書	　	起票	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
年度　　　　会計	主務課名	　	
(納入)	款	項	目	節	　	
	　	　	　	　		
	金額	　	百万	千	円	
	ただし	
　添付の振込(送金)通知書(又は口座振替済案内書)により受け入れてください。
　　　　　　年　　月　　日
指定金融機関名　御中　　　　　	
　　　　　茨城町会計管理者　　　　印	発行番号	　	
(指定金融機関用)

　(その3)
特定歳入受入済通知書	　	起票	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
　		
　		
　		
　		
　		
　		
　		
　		
　		
　		
年度　　　　会計	主務課名	　	
(納入)	款	項	目	節	　	
	　	　	　	　		
	金額	　	百万	千	円	
	ただし	
　本書のとおり受け入れたので通知します。

＜指定金融機関名＞　		
　　　　　茨城町会計管理者　　　　あて	発行番号	　	

　(その4)
特定歳入受入通知書	　	起票	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
起票	年　　月　　日	　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
年度　　　　会計	主務課名	　	
(納入)	款	項	目	節	　	
	　	　	　	　		
	金額	　	百万	千	円	
	　	
　本書のとおり受け入れたので通知する。
歳入徴収者　　あて　　　　	
　　　　　茨城町会計管理者　　　　印	発行番号	　	
(主務課用)