様式第26号
郵便はがき	
　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　		
		　	
　　納入義務者
　　　(住所)	
　	　　(氏名)
様　　　　　　	　	
口座振替納入通知書

　あなたの下記納付金については，申出の金融機関に口座振替納付のため納入通知書を送付したので通知します。	
　	納入金の種類	金額	　	
	　	　	百万	千	円		
	納期限	年　　　月　　　日	指定の金融機関	銀行　　　　店		
　　　　　　年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　　印