様式第28号
納付書	　	　	領収済通知書	　	　	領収書	
下記のとおり納入してください。
　　　　年　　月　　日

茨城町長　　　　　印　			茨城町会計管理者　あて			　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
						　	
	　		　	　	
	　	　		　	　	　	
	　		　	　	
	　	　		　	　	　	
						　	
						　	
						　	
						　	
(住所・氏名)
納入者	〒			(住所・氏名)
納入者	　			(住所・氏名)
納入者	　	
						　			
	様				納	　	　		様	
						　			
						　	　			
納入金種別	金額			納入金種別	金額			納入金種別	金額	
　	百万	千	円			　	百万	千	円			　	百万	千	円	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
																
				　					　					
				　	　					　	　					
				　					　					
				　	　					　	　					

合計	　	　	　			合計	　	　	　			合計	　	　	　	
納期限	年　　　月　　　日			上記の金額を領収済につき通知します。			上記の金額を領収しました。	
納入場所	町指定の金融機関(裏面記載)							
　				　				　		
　				　				　		
　				　				　		
　				　				　		
　				　				　		
年度	会計	番号				年度	会計	番号				年度	会計	番号		
		　		　			　		　			　		
				　	　					　	　					
				　					　					
				　	　					　	　					

科目	款	項	目	節				科目	款	項	目	節