様式第58号
　請求書(兼納品書)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(会計課)
請求(納品)の内訳	数量	単価	金額	
年	月	日	　	　	円	　	千	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
受付日付印	　　茨城町長　　　　　　　　　あて	　受領の方法(該当欄にレ印をすること。)	
　	　上記金額を請求します。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
	　	小切手払	　	現金払	
		　	隔地払	　	　	
		　	　口座振替払
　銀行名
　口座名及び口座番号	
　注)　物品の場合における請求書の例