様式第62号
　(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　
　口座振替払依頼書　
年　　　月　　　日　　

茨城町会計管理者　　　　　　　　印　　

　指定金融機関名御中	
　下記のとおり振込みしてください。	年度　　　会計	振込指定日	年　　月　　日	
銀行	本(支)店	預金種目	口座番号	受取人	金額	支払金の内容	　	
				氏名	住所				
　	　	普	　	　	　	百万	千	円	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	小計　　　　　　口	百万	千	円	　	
銀行使用欄	　	　					　	小切手
　No.	
			合計　　　　　　口	　	　	　			
(その2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　
　口座振替払依頼書(発行控)　	
　　年　　月　　日　　　		　	
　	
　	年度　　　会計	振込指定日	年　　月　　日	
銀行	本(支)店	預金種目	口座番号	受取人	金額	支払金の内容	　	
				氏名	住所				
　	　	普	　	　	　	百万	千	円	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	　	普	　	　	　	　	　	　	　	　	
		当									
　	小計　　　　　　口	百万	千	円	　	
摘要	　	　						
							　	小切手
　No.	
			合計　　　　　　口