様式第63号
口座振替払申出書

　私に支払われる　　　　　　　　　　　　　　　については，下記預金口座へ口座振替してください。	
　	金融機関名	預金種目	口座番号	名義人	　	
	　	　	　	　		
　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　茨城町会計管理者　　　　あて