様式第64号
支払通知書
　(表)
　	
　	　	　　　　　　　　　郵便はがき	
		　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　	
		　	
　　(住所)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　

　支払通知書　

　下記のとおり支払いをしますから，この通知書及び印鑑ご持参の上おいでください。
　なお，裏面注意事項をよくお読みください。	
年度　　　　　　会計　　	　No.	
金額	円	ただし	
支払場所	　	支払年月日	年　　月　　日　	
　　　　　年　　月　　日発行

茨城町会計管理者　　　　　　　　　　　	

　(裏)
　　(注意事項)
　1　印鑑は，請求書に押印したものと同じ印をご持参ください。
　2　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合は，その収入印紙が必要です。
　3　代理人に受領させようとするときは，下記の委任状欄に相当事項を記入し，記名押印してください。
　4　この通知書を亡失したときは，直ちにその旨を会計管理者に届け出てください。
　5　支払期日の指定日に来庁できないときは，ご連絡ください。	
　委任状　

　表面の金額を受け取ることを　　　　　　　　　　　　　　に委任しました。

　　　　　年　　月　　日	
　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　印	　収入印紙