様式第67号
相殺通知書

　下記の金額につき相殺するので通知します。

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印　　	
　	相殺の事由	相殺金額	　	
	(町が支払をするものの内容)	円		
	(町が受入れをするものの内容)	　		
　(摘要)
	
　備考　相殺の事由欄には，債権及び債務の総額とその事由を詳細に記入すること。