様式第68号の2
支払決議書	
立案	　　　　　年　　　月　　　日	
　下記金額を支払する。	資金前渡職員	　	　	　	
	　	　	　	　	
金額	円	ただし	
受取人住所氏名	　	
年度及び会計名	年度　　会計	(摘要)	
款	　		
項	　		
目	　		
節	　		
支払年月日	　	前渡資金整理簿記載	年　　月　　日	印	
　	
　　　　　　　　　　　　　　領収証

　上記の金額を領収しました。	収入印紙

　領収証別添□	　	
　　　　　年　　月　　日

　　資金前渡職員　　　　あて

受取人　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印