様式第69号
支払証明書
債権者	住所	　	氏名	　	
　	
　	金額	円	　	
　　ただし	
領収証を徴することができない理由	　	
　上記金額の支払に際しては，債権者から領収証を徴することができないので，その支払したことを証明します。
　　　　　年　　月　　日

(職氏名)　　　　　　　　印