様式第72号
　	概算払精算報告書	　	
年　　月　　日　　
　　＜予算執行者＞　あて

(職)　氏名　印　　
　次のとおり精算したので報告します。	
所属年度　　　　　　　　年度	会計名　　　　　　　　　　　　会計	
資金名	科目	概算払額	支出額	精算額	精算残額	
	款	項	目	節					
　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　この様式には，支払証拠書類を添付すること。