様式第74号
繰替払調書
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計　　	
区分	金額	繰替払先	
収納総額	円	(納入者氏名)

　　ほか　　　　件	
繰替払額	円		
差引収納額	円		
収納金の歳入科目	款	項	目	節	
	　	　	　	　	
　	
　上記のとおり収納金から繰替払したので報告します。

　　茨城町会計管理者　　　　あて	収納した機関	
		
(備考)	
※繰替払歳出科目	款	項	目	節	
	　	　	　	　	
　備考　(1)　この様式は，収納日及び収納の科目ごとに作成すること。
　　　　(2)　※印の欄は＜会計課＞で記載するものであること。