様式第76号
公金委託支払報告書	
年　　月　　日　　

　　茨城町会計管理者　　　　あて

茨城町支出事務受託者　　　　　　　　
印　　

　下記のとおり支払をしたので報告します。

記

　1　支払金額　　　　　　円

　2　支払委託金の内容

　3　支払委託金の内訳(別紙のとおり)

　4　特記事項