様式第77号
　(その1)
　　茨城町A○○○○
小切手振出済通知書　　	No.　　　　　	　	
銀行　　　　　店　御中	
金額　	　	　	年度	　	
	　				
	　				
	　				
	　				
	　				
	　				
	　		会計		
	　				
	　				
　			

			
　	記名　　　　　　渡	　	
　　　　　　年　　月　　日	
　	本日分計　　　　枚　　　　　　　　　　円	　	
振出人　茨城町会計管理者　　印	
　(注)　小切手と複写

　(その2)
　　茨城町A○○○○
小切手原符　　　　　　	No.　　　　　	　	
　　　　　　　　支払地　　　　　銀行　　　　　店　	
金額　	　	　	年度	　	
	　				
	　				
	　				
	　				
	　				
	　				
	　		会計		
	　				
	　				
　			

			
　	記名　　　　　　渡	　	
　　　　　年　　月　　日	
　	本日分計	枚	円	　	
	累計	枚	円		
　	(摘要)	　					
			小切手残枚数	枚			
　	
　備考　当日分の支払の終了後は，会計別に分類集計すること。