様式第80号
小切手帳請求書

　　　町小切手帳　　　　　　冊を交付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　茨城町指定金融機関

　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　店御中

茨城町会計管理者　　　　　　　　印　　	
受領書	No.　　　　　　　から　　No.　　　　　　　まで　　　　　　　冊　　　　　　　　　　　　　印	
　備考　この用紙は，小切手帳の末尾から6枚(組)目にとじこむこと。