様式第96号

契約履行延期申請書
契約事項	　	出来高歩合(％)	　	
契約履行場所	　	出来高金額	円	
契約履行期間	　	同上×	円	
契約金額	円	出来高払として受領済額	円	
契約保証金額	円	変更履行期日	　	
契約履行期限の延期を必要とする理由	　	
　　上記のとおり契約履行期限を延期してください。

年　　月　　日　　

　　茨城町長　あて

住所　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　印