様式第101号
　　(その1)
　	口座振替納入依頼書兼届書	　	
年　　月　　日　　

　　金融機関　　　　あて

　　茨城町長　　　　あて	
　	収入印紙

(100)	　	住所	　	
　	
			ふりがな	　	電話	局　　番		
　	氏名	印　				
　私の茨城町に対する下記納付金について，裏面記載の約定に基づき，口座振替の方法により納付されるよう依頼します。
　おって，　　年　　月　　日以降納期が到来する下記の納付書は，上記金融機関に送付し，領収書は私あて送付してください。	
　	預金口座	普通
当座	No.	ふりがな	　	
				名義人　　　　　　　　　　　印		
	納付金の内容	記号	税目又は料金名	通知書No.	※　コードNo.		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		

　(注意)
　　(1)　※印の欄は，記載しないでください。
　　(2)　預金名義人の印鑑は，当該金融機関に届出の印をご使用ください。
　　(3)　裏面記載の約定をよくお読みください。	
　備考　裏面に約定を記載すること。

　(その2)
　	口座振替納入依頼受付票	　	
年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて	
　	　住所	
　	
	　ふりがな	電話	　		
	　氏名				

　上記の者から下記納付金について，口座振替納付の申出があり，その内容を確認したので通知します。	
　	預金口座	普通
当座	No.	ふりがな	　	
				名義人		
	納付金の内容	記号	税目又は料金名	通知書No.	※　コードNo.		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
取扱金融機関　　　　　　　　　　　　　

銀行　　　　　　　　　　店　印